OMG! Became an Emperor?

Review [The Emperor has no clothes: A critique of Safety-II, M.D. Cooper, 2022] 에 대한 斷想.

• N. Leveson교수의 Safety-III: A Systems Approach to Safety and Resilience (2020)글을 읽은이후 오랜만에 Safety-I, II, III 에 대한 평을 재삼 숙고할 시간을 갖게되었다. Cooper의 노고에 감사드리며 또 다른 관점을 배울 수 있는 보람찬 시간이었다. 그러나 일부 내용은 Safety-I, II, III 를 배울 학우들에게도 오해를 불러 일으킬 소지가 있어보여 독후감으로 대신한다.

• Review의 전체적인 흐름은 Safety-I (or-1), II 를 이분법으로 구성하였다. 명확한 표현은 없으나 문맥상 S-II 를 S-1(or-I) 의 버전업 대체재로 이해하고 상호 간의 개념을 흑백논리로 전개한듯 보인다. 하인리히이후 S-1은 충분한 역할을 하였으며 앞으로도 나름대로의 기능을 다할 것으로 판단한다. 그러나 현재 직면한 사회환경 및 시스템의 복잡성/상호작용성/상호의존성 등을 고려하면 미상의 변수가 급격히 증가하므로 OSH 분야를 포함하여 모든 산업이 종래의 S-I 개념만으로 안전안심 사회를 담보하기에는 한계가 있다는 것을 부인할 수 없다.

• S-I(or-1)은 기본적으로 ALARP 개념을 적용한다. 그러므로 필연적으로 현상을 가능한한 세분화하여 정적상태를 분석하고 평가한다(Analysis / Analytic view). S-II 는 관점을 달리하여 AHARP 개념을 적용한다. 따라서 현상을 가능한한 융합/통합하고 동적상태를 분석하여(Synthesis / Synthetic view) 기존 우리가 익숙해져있는 해석과는 또 다른 측면을 보려고 시도한다. 새로운 소통방식을 제시하는 이론이므로 S-I(or-1)과 개념차이를 단순비교하기 위한 비교표는 의미가 있으나, 상호 간 개념의 옳고그름을 판단하기 위한 비교표는 사실상 의미가 불분명하여진다. 같은 뿌리의 다른 나뭇가지는 비교대상이 되어도, 전혀 다른종류의 나무뿌리는 형태와 기능이 다르기 때문에 비교의미가 사라진다.

• 2014년경부터 IGSAP ( https://institute-gsafety.com/ )는 인간과 기계의 협조안전과 Vision zero 를 모토로 Safety 2.0 이론을 정립하고 있다. 기존의 Safety 1.0 안전이론을 버전업하는 의미이다. Leveson 교수의 Safety-III 논문내용도 ARARP approach 와 Defences-in-depth principle 에 충실한 Built-in 방식이므로 근본 뿌리는 Safety 1.0과 동일 개념을 채용한다. 따라서 Safety-I, II 와는 또 다른 개념의 Safety-III 명칭이기보다 버전업 의미의 Safety 3.0 이 더 어울릴 것 같다. 그러나 Cooper의 리뷰는 Safety-1, 2, 3과 Safety-I, II, III 의 경계와 근본개념 구분없이 작성된 무리수로 보인다.

• 동일한 개념을 적용하는 S-I 내에서도 변화의 움직임은 볼수있다. ISO31000 (2018 rev.)에서 리스크란 불확실성의 영향(Effect of uncertainty)을 의미한다. 이 불확실성 속에는 긍정적인 시그널 요소와 부정적인 노이즈 요소가 동시에 존재한다. 따라서 리스크란 일방적인 제거의 대상이 아니라 합리적으로 받아들일 수 있는 균형점(Trade-off)을 찾거나, 노이즈보다 시그널 요소측면이 더 강해지도록 조정하는 프로세스 개발이 필요하게 된다. 그러나 리뷰 전체적으로 기재된 OSH world에서 신뢰하는 안전은 위험으로부터 자유(Freedom from hazards,risks)이므로, 결국 과거의 해석방법인 Risk = Hazard 이므로 모두 제거의 대상이 되어 Vision zero를 향해 수렴하는 원칙만을 고수하게 된다. 그러나 Risk ≠ Hazard 인 개념으로 바라보는 사람들에게 이전의 과거로 돌아가 동일하게 분석하고 평가하도록 권장하는 것도 역시 무리수이다. 안전분야 전체에서 가장 기초적인 용어의 출발점이 리스크이다. 현재 사용하는 대부분의 모델과 기법들은 이 리스크 개념을 초석으로 그 위에 건축되고 완공된다. 잘못 끼워진 첫단추의 해결방법은 행위자가 옷매무새를 인지할 때 비로소 가능하다.

• 현대의 안전이란 인간, 기술 및 조직 간의 상호작용의 결과임을 인식하고 (IAEA-TECDOC 1846), 이 세 요소를 종합평가하는 Total system era (ICAO DOC 9859)의 주장은 비단 원자력과 항공산업계 만의 일이 아니다. S-II 도 동일한 견지에서 세 요소간의 변동성을 분석하지만, 리뷰에 기재되어 있는 바와같이, 특정한 한 요소의 회복력에만 집중하거나 S-I 과 동일한 방법론을 적용하는 것은 논리적으로 성립할 수 없으며, 시스템간 세 요소의 분석평가 없이 99.9% 인간의 긍정적 활동에만 초점을 맞출수도 없을뿐만 아니라, 정상작업을 실패의 경계선에 가능한한 가깝게 작동하도록 유지한다는 주장은 상당히 왜곡된 해석이다. 또한 안전문화보다 조직문화에 초점을 맞춘다는 주장역시, 분석할 세 요소 중에 조직요인이 있으므로 견해에 따라 안전문화는 무시한다고 오해될 수도 있으나, 안전문화란 조직문화의 안전에 관한 측면이므로 상호 연결되어 있는 개념이다. 세 요소가 상호작용하는 시스템시대에 오히려 OSH 분야의 주된 대상은 사람이므로 상대적으로 조직측면은 집중하지 않을수도 있다는 우려가 생긴다.

• 안전문화를 주장하는 학자나 단체는 셀수 없을 정도로 많으며, 안전한 문화를 위하여 주장하는 요인 또한 학자마다 상이하다. 일반적으로 가장 알려진 안전문화 이론은 아마도 J. Reason의 5대 문화(정보문화, 보고문화, 공정문화, 유연문화, 학습문화) 일 것이다. 안전한 문화를 위하여 사건, 사고위기 및 자유학습에서 얻은 지식을 수집하는 보고문화와 자신의 착오(slip), 상기실패(lapses)와 실수를 기꺼이 고백할수 있는 공정문화가 필요하며, 보고와 공정을 필요로 하는 정보문화가 요구되는 이론이다. 이 이론의 배경을 살펴보면 모두 인적오류, 부정적 상황 및 실패에 집중되어 있다. 그렇다면 ISO 31000의 리스크 정의에 따라 긍정적 상황도 포함한다면 공정/보고/정보 문화의 필요성은 사라지는 셈이다. 결국 그 당시는 합리적인 이론이라도 현실의 변화에 따라 당연히 재해석되고 수정되어야 한다. S-I, II 의 개념비교 이전에 변화에 적응없이 과거와 동일한 주장을 유지하는 것은 전혀 안전하지 않다.

• 아인슈타인의 우주방정식은 우주에서 실험을 통하여 만들어지지 않았다. 단지 시간과 공간을 해석하는 새로운 방식의 아이디어를 인류에게 제공한 것이다. 그후 레이저 등과 같은 기술개발에도 아인슈타인이 직접 관여한 증거는 없지만 그 아이디어가 핵심역할을 하였다는 사실은 기억한다. 하인리히의 1:29:300 이론은 당시 사고의 원인이 동일한 경우에 의미있는 수치이며, 만약 원인이 각각 다른 사고들의 수치라면 이 비율이 어떤 의미인지 검증된 자료는 찾아볼 수 없다. 리즌의 스위스치즈 이론에서 관통된 구멍은 어떤 종류/형태의 사고가 일어나는지에 대한 상관관계를 증명할수 없으며, 사고의 원인과 결과간 선형적인 비례의 원칙이 있다는 가정하에만 성립할 수 있는 개념이다. 생산된 제품의 품질개선을 위해 고안된 데밍의 PDCA 사이클은 화살표의 주기보다 빠르게 변하는 변동성 관리에는 대응하기 어렵고, 단계적이고 선형적인 개선관리이외의 이벤트에도 적용하기 어렵다. 그러나 각각의 이론과 개념들은 산업사회의 발전과 더불어 안전을 분담하면서 현재까지도 각자의 역할을 충실하게 수행하고 있다. 2004년경 태동한 Safety-II 이론도 긍극적으로는 현상을 바라보는 새로운 방법과 아이디어를 주어 Insight를 향상 시킬수 있는 또 다른 개념의 이론이다.

• 그럼에도 불구하고, Safety-II 개념은 이론이외의 검증된 증거가 아직 없다는 지적은 겸허히 받아들여야 할 충고인듯 하다. 유사한 교육을 받고 대동소이한 상식으로 무장된 현대인들은 First mover 가 되기보다 Fast follower 에 익숙하기때문에 누군가의 Killing application 을 기대할 수도 있겠다. 그러한 새로운 작품을 창작할 능력이 부족하여 몇줄의 만평만을 쓰는 스스로의 모습이 안타까울 뿐이다. RS+